Par ici le sondage…

Bonjour, chers membres.

Au cours de l’année, certains membres du Conseil d’administration ont eu à faire des représentations au nom de l’Association Régionale de la Fibromyalgie de Lanaudière.  Il est alors apparu que les informations et les différentes réalités des membres n’étaient pas assez connues afin de faire un portrait juste et fidèle de ce qu’est la vie au quotidien, d’une personne fibromyalgique.

Le CA a donc décidé de vous « sonder » afin de mieux comprendre qui sont les membres de l’Association.  Vous êtes ainsi invité(e)s à compléter le présent questionnaire. Il servira à dresser un portrait de qui vous êtes. Il permettra aussi de mieux refléter les différents aspects de cette maladie encore trop ignorée du grand public.

De plus, soyez assurés que toutes vos réponses demeureront confidentielles et ne serviront qu’a appuyer la sensibilisation que nous devons faire auprès des différents bailleurs de fonds (ceux qui nous donnent des sous) et des différentes instances politiques.

Par ailleurs, nous vous encourageons, à compléter le présent sondage/portait de membre qui nous aidera à mieux parler en votre nom.

Finalement, nous vous remercions d’avance et chaleureusement de participer en grand nombre ; S’unir et Agir pour s’en Sortir.

Prière de nous le retourner le document le plus rapidement possible.

Le Conseil d’administration


****PORTRAIT DE MEMBRE****

Date : _________________

 

Identification

Sexe :   🔲   F      🔲  M                                              

Âge : _________

État civil :

🔲 Célibataire  🔲 Marié 🔲 Séparé 🔲  Divorcé 🔲 Union libre  🔲  Veuf

Lieu de résidence:    ___________________________________

Scolarité

Nombre d’années d’études terminées _______________

Dernière année d’études _________________________

Diplômes obtenues: 🔲 D.E.S      🔲 CEGEP  🔲 UNIVERSITAIRE

 

Emploi

Travaillez-vous présentement ?  

🔲  Oui 🔲 Non  🔲 Temps plein 🔲 Temps partiel                                      

Travaillez-vous de 🔲 Jour 🔲 Soir 🔲 Nuit 🔲 Fin de semaine

Si oui, quel métier exercez- vous  ?__________________________________________

Si vous ne travaillez plus, quel métier avez-vous exercé ? __________________

Quel sont vos sources de revenus?       

🔲 Emploi  🔲Travail autonome  🔲 Prestation d’invalidité

🔲 Solidarité sociale   🔲 Pension de retraite 🔲 CNESST

🔲 SAAQ  🔲   Prestations d’assurance

 

Revenu annuel

🔲 0 à 20 000 $   🔲   20 000 à 40 000 $   🔲 40 000 $ – 60 000$  🔲 Autre

 

Habitudes de vie

Avez-vous des allergies aux médicaments?     🔲 Oui      🔲  Non  

Si oui, lesquels ?___________________________________________________

Avez-vous des allergies alimentaires ?             🔲 Oui      🔲  Non

Si oui, lesquels ?____________________________________________________

Avez-vous une diète spéciale ?                          🔲 Oui      🔲  Non

Laquelle? _________________________________________________________

Avez-vous des problèmes d’insomnie?            🔲 Oui      🔲  Non

Que faites-vous pour y remédier ?_____________________________________

Avez-vous de la difficulté à vous déplacer ?  🔲 Oui      🔲  Non

Si oui, quel moyen accommodant utilisez-vous ?

🔲 Canne   🔲 Marchette🔲 Fauteuil roulant 🔲 Déambulateur 🔲 Autre

Faites-vous de l’exercice physique ?               🔲 Oui      🔲  Non

Le(s)quel(s) pratiquez-vous ?___________________________________________________

À quelle fréquence pratiquez-vous l’exercice physique ?___________________________________________________

Quelles sont vos loisirs et activités préférés ? ___________________________________________________

 

Votre Historique de Fibromyalgie

Depuis combien d’années souffrez-vous de la fibromyalgie? ____________

Décrivez brièvement comment la fibromyalgie c’est manifestée chez vous

et quels sont traitements reçus ? _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Y a-t-il d’autre(s) membre(s) de votre famille qui est/sont atteint(s)

de cette maladie ?      🔲 Oui 🔲    Non   

Si oui, lesquels (lien familial) ?_____________________________

Quels sont les impacts la maladie, sur votre vie sociale ? 

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

 

Vos attentes face à l’ARFL

Quelles sont vos attentes particulières face à l’Association ?

(Des suggestions précises aideraient à bien cibler les activités à offrir).

Formation ___________________________________________________

Conférence  __________________________________________________

Ateliers  _____________________________________________________

Sorties ______________________________________________________

Aqua forme __________________________________________________

Club de lecture ______________________________________________

Café-rencontre _______________________________________________

Mobilisation  _________________________________________________

Autres suggestions ___________________________________________

 

Merci infiniment d’avoir pris le temps de répondre

Le Conseil d’administration de l’ARFL
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